Læring og utvikling av tillit etter granskning. Følgeforskning på sikkerhetsforbedring i Equinor

Det å kunne lære av store og små hendelser er en viktig organisatorisk egenskap for å kunne forbedre sikkerheten. En sikker organisasjon er derfor også en lærende organisasjon. Ofte kan det være lettere å gjennomføre gode granskninger av hendelser, enn det er å få effekt av de forbedringstiltakene som innføres i etterkant.

I prosjektet gjorde vi følgeforskning på tiltaksprosessene som ble iverksatt etter granskningen av en uønsket hendelse i Equinor. Formålet var å ta ut læring av hvordan de involverte enhetene i organisasjonen arbeidet med å få effekt av læringspunktene og tiltakene som gjennomføres. I tillegg var det et viktig formål å bidra til å gjenreise tilliten mellom partene som var involverte i årsaksbildet bak hendelsen. Basert på tett observasjon av forbedringsarbeidet, intervjuer og workshops med sentrale interessenter, formulerte vi anbefalinger som til sammen kunne utgjøre en retningsendring i arbeidet med å utforme, gjennomføre og evaluere/lukke forbedringstiltak. Essensen i retningsendringen lå i å skape en bedre symmetri mellom granskning og tiltak i selskapet. Dette er i realiteten to veldig forskjellige faser –der granskning handler om å finne årsaker, handler tiltaksarbeidet om å finne løsninger som gir sikrere praksiser som varer over tid. Retningsendringen var basert på fire integrerte forbedringsområder:

• Struktur – utvikle en felles prosess for tiltaksarbeid
• Kompetanse – treningsprogram for rollene i prosessen for tiltaksarbeid
• Rammebetingelser – prioritere tilstrekkelig tid
• Støtte – en sentral, tydelig og samlet funksjon for tiltaksarbeid