Uavhengig gransking av vannbåren smitte på Askøy i 2019

Torsdag 6. juni 2019 ble det oppdaget et utbrudd av mage-tarmsykdom innenfor et geografisk avgrenset område på Askøy. Utbruddet viste seg å skyldes levering av mikrobielt forurenset drikkevann fra Kleppe vannverk. Bakterien Campylobacter jejuni ble senere påvist både i vannprøver og i prøver fra syke pasienter. Det har blitt anslått at drøyt 2 000 mennesker ble syke av drikkevannet, og totalt 76 personer ble innlagt på Haukeland universitetssjukehus for behandling for mage-/tarminfeksjon. De alvorlige konsekvensene gjorde at Askøy kommune besluttet å gjennomføre en ekstern, uavhengig gransking. Formålet med granskingen var å kartlegge hendelsesforløpet, og avdekke direkte og bakenforliggende årsaker til hendelsen.

Granskingsgruppen konkluderte med at den direkte årsaken til det vannbårne sykdomsutbruddet var innlekking av forurenset vann til et eldre, råsprengt fjellbasseng. Det er overveiende sannsynlig at kilden til forurensningen var avføring fra ville dyr og fugl fra terrenget over høydebassenget. I perioden før hendelsen hadde det vært en tørkeperiode som ble etterfulgt av store nedbørsmengder, noe som gjorde at forurensningen raskt kunne trenge ned i bakken. Høydebassenget hadde liten fjelloverdekning og sprekker i fjellet gjorde at forurensningen kunne komme inn i bassenget.

Granskingen identifiserte bakenforliggende, organisatoriske årsaker til at hendelsen kunne inntreffe. Kommunens politiske ledelse og administrasjon hadde over tid utvist et manglende fokus på drikkevannsforsyning som kritisk infrastruktur, og manglende kommunal ansvarlighet i forhold til drikkevannsforskriftens krav til vannverkseier. Planer, farekartlegginger og vannverkets internkontrollsystem var i for liten grad oppdatert, og i for liten grad etterspurt og aktivt fulgt opp av kommuneadministrasjonen.

Når hendelsen først var et faktum, ble den svært effektivt håndtert. Ansatte ved legevakten utviste identifisere raskt mønstre i smittetilfellene og Vann- og avløpsetaten traff raskt beslutninger som bidro til å begrense konsekvensene av hendelsen.